余涛医生的科普号

睡眠障碍是生长发育科医生接诊的主要病种之一。主要的主诉有：爱挣，睡不踏实；睡梦中突然大哭，数秒或数分钟后重新入睡；睡梦中翻来覆去，仰睡，俯卧睡，侧睡，爬到枕头上睡，也可能从床头爬至床尾睡；必须要哄着才能入睡，但是睡不踏实，夜间容易醒来并且大哭；睡觉磨牙；梦魇；梦游等等......。据保守估计，至少有25%的儿童有过不同类型的睡眠障碍。通过上章节（睡眠时相）的学习，其中很多睡眠障碍应该已经释然，这里说说一个常见的睡眠障碍：睡眠启动相关障碍。先说说小宝贝的睡眠特点。胎儿虽然不见天日，没有白天黑夜，但是也有睡眠期和清醒期，妊娠晚期的时候，胎儿的睡眠就由非眼球快速运动睡眠（NREM）和眼球快速运动睡眠（REM）两个时相构成。 REM睡眠时相中人体血压较NREM时相升高，呼吸稍快且不规则，体温、心率也有所升高，体内各器官代谢功能都显著增加，会做梦。身体部分肌肉可能出现抽动，如面肌、四肢一些肌肉群，表现为身体突然抖动一下，阴茎可能会勃起。婴儿表现为吸吮动作、微笑、手足徐动以及喉头声响等等，特别是新生婴儿睡眠中会出现一阵阵呼吸增快，甚至喉头弹响。REM占整夜睡眠的比例随着年龄减少，新生早产儿睡眠REM占整夜睡眠的75%，足月新生儿占50%，以后REM比例逐渐减少而趋稳定，一般成年人整夜的睡眠，REM约占整夜睡眠的20%。 所以年龄越小，REM睡眠时间越长，睡觉越不“安稳”，所以，小婴儿睡眠障碍中的各种“爱挣”“夜哭”“翻来覆去”等等，如果没有疾病状况，是正常现象，是宝宝们的睡眠特点，爸爸妈妈需要做的事情是：让宝宝吃饱；让宝宝睡觉感到舒适，特别是被褥要厚薄适中；更重要的是，让宝宝自己入睡，睡眠中有动作时尽量不要干扰宝宝，让宝宝睡眠时相自然轮回交替，如果因为爸爸妈妈爷爷奶奶阿姨的“好心”，看到宝宝一有动作就赶紧去抱，去试着安抚，反而会干扰和惊醒宝宝。 有些孩子因为入睡的时候被培养了一些依赖行为（对，就是被培养的），比如抱着睡、摇着睡、背在背上睡、奶睡，甚至在移动的汽车上睡等等，夜间醒来的时候，孩子会依赖这些行为再次入睡，否则，就会出现夜间哭闹难以入睡的现象，国际上称之为“睡眠启动相关障碍”。 这种习惯一旦被养成，每次睡觉会吵瞌睡，爸爸妈妈会使用各种办法哄宝宝入睡，虽然貌似被“哄”睡着了，但是深睡前宝宝可能会再次哭吵！因为睡前的情形没有了，宝宝可能会想：怎么没有人抱着我？没有人摇着我？怎么没有人背着我？我不是在汽车里摇晃吗？怎么全变了?！这个时候宝宝可能会缺乏安全感，会哭闹不止，需要再次使用这些办法哄睡。这样下去，爸爸妈妈是不是会因为睡眠严重不足加上对孩子的担心而崩溃？接下来想到的是孩子是不是生病了，是不是缺什么微量元素呢？是不是缺钙呢？是不是因为吃多了呢？于是可能会到医院就诊，验血，结果因为抽血也是一个恶性刺激，甚至雪上加霜，孩子可能又会因为这个恶性刺激晚上做噩梦，于是睡眠障碍非但没有解决，反而可能更重！亲爱的爸爸妈妈，您还不知道，这种状况是您亲自塑造的！初生的婴儿那么弱小，爸爸妈妈总想24小时都把孩子抱在怀里才踏实，孩子睡觉的时候爱挣并发出声音，甚至挣红了小脸，睡觉的时候还七拱八翘，爸爸妈妈总会认为宝宝不舒服，于是抱在怀里，使用各种方法想哄宝宝入睡，其实，爸爸妈妈不知道，孩子并不是被爸爸妈妈们哄睡着的，而是因为想睡觉被干扰了，最后终于撑不下去了，来不起了，闹不动了，睡着了。但是，这个过程就培养了宝宝被哄睡的习惯。习惯一旦被养成，事情确实就遭了，全家都不安宁。 So，粑粑麻麻们，每个孩子其实跟我们大人一样都可以自己入睡并且醒来后能自己重新入睡的，不要以为我们多么强大，什么都可以给我们的小宝贝帮忙，殊不知，我们可能经常都在帮倒忙哦，不仅苦了大人自己，还让小宝贝建立了不良的习惯，“费力不讨好”啊！当然，还有其它原因导致夜醒：生病、长牙、被褥不适、环境改变等等。不要动不动就把睡眠障碍“归功于”缺钙或者缺微量元素什么的。 出现了“睡眠启动相关障碍”怎么办呢？首先是需要去医院看看，医生根据孩子的情况排除病理因素，然后，然后，然后需要有个心理准备，医生也没有良丹妙药，解铃还需系铃人呐！只有靠亲爱的爸爸妈妈，根据不同孩子特点及爸爸妈妈对孩子哭闹的耐受情况选择不同的戒断方法，慢慢把这些日子培养的坏习惯戒了！本文系余涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

虽然睡眠时人体与外界的联系减弱甚至消失，但是人体器官并不是处于静止状态，机体的各种生理功能，如感觉、运动、和自主神经功能都随着睡眠深度的变化进行着规律的活动。脑电活动显示，睡眠阶段的脑活动呈现出一系列主动调节的周期性变化，国际上根据睡眠过程中脑电波表现，眼球运动情况和肌肉张力的变化将睡眠分为两种不同的时相，即非眼球快速运动睡眠（non-rapid eyes movement, NREM）和眼球快速运动睡眠（rapid eyes movement, REM），跟医学上所有分期一样，两者有差异，但是并不能截然分开的。非眼球快速运动睡眠（NREM）：从入睡开始，随着睡眠加深而逐渐进展。这个阶段又分为四期，第1期为入睡期，第2期为浅睡期，第3期为中度睡眠期，第4期为深度睡眠期。从入睡开始，人的呼吸变浅、变慢而均匀，心率变慢、血压下降，全身肌肉松弛（仍然能够保持一定姿势），无明显的眼球运动。这个时期，正常人平均20分钟有一次大的姿势调节，有的人甚至每5分钟有一次姿势调节活动。我们睡前是一个姿势，醒来后一般又是另外一个姿势。所以儿童在睡眠中有翻身动作是正常的。眼球快速运动睡眠（REM）：非眼球快速运动睡眠后持续约90分钟后，人体进入眼球快速运动睡眠，人体感觉功能进一步减退，肌肉更加松弛，肌腱反射消失，眼球快速转动。这个阶段血压较慢动眼睡眠时升高，呼吸稍快且不规则，体温、心率也有所升高，体内各器官代谢功能都显著增加。身体部分肌肉可能出现抽动，如面肌、四肢一些肌肉群，表现为身体突然抖动一下，阴茎可能会勃起。肌肉抽动的现象在婴儿表现为吸吮动作、微笑、手足徐动以及喉头声响等等，婴儿特别是新生婴儿睡眠中会出现一阵阵呼吸增快，甚至喉头弹响是正常现象，那是在睡眠的REM时相，过一段时间进入NREM时相孩子呼吸会非常平稳，甚至需要我们仔细观察才能注意到孩子平稳的呼吸。这个期间，垂体分泌的生长激素更多，所以保证儿童的REM睡眠对孩子长高是有重要意义的。而且，这个阶段也是做梦的时候。研究认为，睡眠者在这个阶段被唤醒，74%-95%的人诉说在做梦并能记起梦境内容，而在非眼球快速运动睡眠期间，只有很少的人诉说在做梦。有研究发现，快速眼球运动睡眠能提高创造力，所以，我们要学会做梦哦！图一 睡眠时相 图片来自百度在NREM睡眠期持续80-120分钟后出现第一次REM睡眠，持续几分钟后进入下一次NREM睡眠，形成NREM睡眠与REM睡眠循环周期，平均每90分钟出现一次REM睡眠，越接近睡眠后期REM睡眠持续时间逐渐延长，每次可达10-30分钟，所以人们在清晨的时候做梦会更多。上述两种睡眠时相在一个睡眠过程内会相继出现3-5次，也就是说，在一个睡眠周期内，人要经历数次循环，从两种睡眠时相的循环转换可以看出，睡眠过程并非一入睡就由浅入深持续到天明，而是深一阵，浅一阵，深一阵，浅一阵，深浅睡眠不断交替。每个周期的各期不一定齐全，但都是从1期开始，凌晨时每个周期中的睡眠深度变浅不再达到4期。如果睡眠期间被打扰，需要从第1期开始轮回。一般成年人整夜的睡眠，REM约占整夜睡眠的20%，早产儿睡眠中REM占75%，新生儿占50%，10岁以后REM比例逐渐减少而趋稳定。所以，孩子睡觉不安稳是正常的，因为TA们的REM比例更高！图二 睡眠时相 图片来自百度因为睡眠由不同时相组成，REM时相时身体活动增多并且要做梦，整个睡眠过程并不“安稳”。成人如此，儿童因为REM时相所占比例更高，更不安稳，是正常现象。所以，孩子夜间醒来的时候，除非有需要，比如肚子饿了，尿不湿需要更换了，排出生理需要及疾病状况，我们最应该做的事情是：什么都不要做！本文系余涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

“余医生，手指长倒刺，是不是缺什么？”“余医生，睡眠不好，是不是缺什么？”“余医生，脸上长雀斑，是不是缺什么？”等等这类问题，都有一个要求，查“微量元素”！微量元素是何方圣神？真的什么都是它的错吗？世间万物都是由元素所构成，人体当然也不例外。目前已知的元素有100余种，人体中可以发现60多种元素的“踪迹”，其中一部分元素可能只是暂时进入机体而已，并不参加人体的新陈代谢活动。根据目前的研究，已经知道约有25种元素是构成人体所不可少的，按照它们在体内的含量，占人体体重万分之一以下的称为微量元素，包括铁，锌，铜，碘，氟，锰，钼，钴，铬，硒，锡，硅，镍，钒，其余的元素则为宏量元素，如碳、氢、氧、氮、磷、硫、钾、钠、氯、钙、镁。对人体而言，微量元素与宏量元素都非常重要。粑粑麻麻很迷信微量元素的作用，把孩子的所有问题都归因于“缺什么元素”？小婴儿爱挣、手脚抖、睡眠不好、指甲问题、便秘、皮疹、吃手指、打臭屁、消瘦、肥胖、个子矮小、长雀斑等等问题，都会归咎于“微量元素”，大老远地费尽心思挂个号，目的就是一个，想查微量元素，看看这些是不是因为缺乏那个叫“微量元素”的东西引起的。微量元素作为身体必须的微量营养素，跟宏量营养素如脂肪、蛋白质、碳水化合物不同，不能给身体提供热量，它们在人体中的作用是作为身体结构某种重要成分的一部分，或者作为代谢反应需要的酶或辅酶的一部分，它们缺乏时人体不会立即感受得到，但是如果长期忽视的话，肯定会影响人体健康，出现相应表现，这些表现中，有的可以定义为某种疾病，比如缺铁引起缺铁性贫血，缺碘出现甲状腺功能低下，但是有很多微量元素的缺乏医学上可能难以定义为某种疾病，也许会以目前难以解释的症状表现出来，上面提到的那些症状，嗯，也许有的确实是某种微量元素缺乏引起的，但是，按目前的医疗水平还不能做出明确诊断，这种情况有一个统一的诊断，叫“隐性饥饿”，顾名思义，身体出现了感觉不到“饥饿”，不是因为饱腹问题，而是因为营养不均衡，或者缺乏某种必须微量营养元素所致。So，微量元素缺乏确实应该引起重视。检查“微量元素”就能知道身体缺什么吗？NO！目前我们医院关于“微量元素”的检查包括7种元素：钙、铁、锌、铜、镁、镉、铅。细心的童鞋会发现，这7种元素实际上含有宏量元素钙、镁，还有两种上面都没有提到:镉和铅，这两种是金属元素，是不应该在人体中出现的，但是因为某些不可避免的因素又在血液中检测得到，但是它们的含量是越少越好的，否则就是“过量”甚至“中毒”，对人体是有害的。所以，目前能够检查得到的微量元素其实只有三种：铁、锌、铜，跟上节谈到的钙一样，这些元素在血液中的浓度也常常能在人体的各种调节机制调节下保持正常，意思是，即便身体真的缺乏，它们在血液中的浓度也可能是正常的。经常有粑粑麻麻得知孩子的微量元素完全正常时非常高兴，以为虽然孩子已经营养不良，但是孩子什么都不缺！我只能很抱歉地告诉TA们：其实，孩子可能什么都缺！好问的童鞋又会问：有没有血液化验的办法知道孩子缺什么吗？我很难过地说：没有！真没必要花钱让孩子受罪大人受累去医院专门检查“微量元素”，除非，除非，需要验血检查其它项目，顺便查查微量元素，可以满足粑粑麻麻对微量元素的好奇之心。但是有办法让孩子什么都不缺吗？有！那就是：在孩子开始添加辅食后就要逐渐达到食物种类多样化，让每一餐饮食都营养均衡！本文系余涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

尽管人们生活水平已经明显提高，特别对城市儿童，早已不愁吃穿，但是因为喂养知识的缺乏，缺铁性贫血仍然比较常见。当机体对铁的需求与供给失调得不到改善时会相继出现铁减少、红细胞内缺铁以及缺铁性贫血，注意了，身体缺铁是一个渐进的层层加重的过程，只有到了最后一步-缺铁性贫血，身体缺铁才会被发现和重视。缺铁性贫血的原因包括：a) 出生时储铁不足：胎儿体内的铁都来自于妈妈，妊娠最后三个月获铁最多，所以早产儿最容易因为先天获铁不足出现缺铁。b) 摄入不足：饮食中含铁过少，导致铁摄入不足。最常见的是纯母乳喂养，母亲本身缺铁，母亲饮食铁来源不足，孩子没有及时添加富铁食物，导致缺铁性贫血。既然胎儿的铁来自于妈妈，如果妈妈缺铁的话，胎儿是不是储铁一定不足呢？这要看情况。以前的研究认为无论妈妈如何缺铁，足月胎儿都不会缺铁，所以“母爱无私”，我的导师廖清奎教授的研究结果显示，当妈妈重度缺铁时，胎儿铁供应也会受到影响，所谓“有限无私”。c) 生长过快，铁需要过多，没有及时添加富铁食物。d) 吸收障碍：肠道疾病或者食物搭配不合理都会导致铁吸收不良和排出增多。e) 丢失过多：有些疾病可因为长期慢性失血导致缺铁，比如：肠道息肉、钩虫病、牛奶蛋白过敏等等。如前所属，缺铁性贫血分为三个时期，那是根据什么分的，相应有什么实验室检查指标呢？如何诊断呢？铁减少期：符合以下条款①，再加上②或③中任意一条即可诊断①有明确的缺铁病因和临床表现；②血清铁蛋白<12μg/L；③骨髓铁染色：铁粒幼红细胞<15%或消失，细胞外铁缺如。虽然骨髓铁粒幼红细胞比例是反映储存铁状况早期敏感和特异的指标，骨髓穿刺毕竟损伤性比抽取静脉血更大，应用也不普遍，最让用的指标还是血清铁蛋白。所以血清铁蛋白是反映储存铁状况最有价值的指标。红细胞生成缺铁期：红细胞游离原卟啉>0.9μmol/L或>4.5g/gHb提示红细胞内缺铁，血清铁蛋白降低伴红细胞游离原卟啉升高而血红蛋白正常是红细胞生成缺铁期的典型表现。缺铁性贫血期：血清铁下降<10.7μmol/L，转铁蛋白饱和度降低<15%，铁总铁结合力>64.4μmol/L提示缺铁性贫血期。事实上，临床上发现缺铁时都已经是最后一期--缺铁性贫血期了。儿童时期有一种正常生理现象，叫“生理性贫血”。胎儿时期处于相对缺氧状态，红细胞和血红蛋白较高，出生后随着自主呼吸的简历，血氧含量增加，红细胞生成素减少，骨髓造血功能暂时降低；其次，胎儿红细胞寿命较短；第三，婴儿生长迅速，循环血量增加，使2-3个月婴儿红细胞数目和血红蛋白量降低至100g/L左右。生理性贫血不需要治疗，3个月后逐渐恢复。我曾经看到1例缺铁性贫血的孩子，男孩，纯母乳喂养，10个月时没有添加辅食，身高体重生长趋势不好，10个月时体重9kg，P25-50，身长69.5cm，P3-5，血红蛋白只有61g/L。按照标准，血红蛋白低于61g/L就属于重度贫血了。图一 某男孩，10个月血常规结果：提示小细胞低色素贫血图二 某男孩，10个月 缺铁全套结果：所有关于缺铁性贫血的指标都不正常图三 某男孩，10个月 血红蛋白电泳结果：排出地中海贫血So，以下情况特别需要预防缺铁：早产、多胎、纯母乳喂养、母亲缺铁、生长过快、肠道慢性疾病、牛奶蛋白过敏。针对缺铁性贫血，如何治疗呢？1. 补充元素铁4-6mg/kg/天，分三次服用，同时口服维生素C帮助铁吸收，注意铁剂与牛奶、咖啡、茶等同时服用会影响铁吸收；2. 足疗程补充，应补充至贫血纠正后继续补充6-8周，不要血红蛋白正常就停了，因为血红蛋白正常了还需要继续补充储存铁；3. 补铁后的治疗反应：1）口服后12-24h，食欲增加，烦躁减轻；2）口服后48-72h，网织红细胞开始上升，5-7天达高峰，以后逐渐下降，2-3周降至正常；3）口服后1-2周后，Hb开始升高，一般3-4周后贫血纠正，之后继续补充6-8周。关于营养性缺铁性贫血的诊断和治疗，需要看医生哦，诊断时特别需要与另一个类似的贫血鉴别—地中海贫血特别是轻型地中海贫血，嗯，这个问题，需要看医生了。本文系余涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

这个，嗯，就是孩子发育的促进训练，帮助孩子的发育如运动、语言、社交、社会适应等等正常发育。之前讨论过发育行为监测，那是评估发育水平，而发育行为指导是预防工作，旨在预防出现发育落后的情况。根据生长发育规律中生长发育的顺序性，不同的年龄段促进训练内容是不一样。第1、2个月做被动操和俯卧抬头，而且跟孩子多交流，同时，让孩子有机会看见色彩鲜艳的玩具。可不要认为小不点什么都不知道哦！千万不要小看TA们的能力！大多数婴儿从第2个月开始就能逗笑，而且可以进行目光交流；第3、4个月做引体向上和翻身训练，让孩子有机会看和抓色彩鲜艳的玩具。这个月可能笑出声了，“咯咯咯”的声音，太美妙了！不要leave TA alone!多多跟TA们交流互动，不然，不然，不然的话，TA就只有吃手，吃手，吃手！越吃越香，因为太无聊了。所以，知道孩子为什么太爱吃手了吧？对，就是我们忽略TA们了！随时都可能会翻身了，TA们可不会提前通知，所以，注意安全，无数“先辈”在这个月龄翻下床把爸爸妈妈吓得半死！第5-6个月继续训练翻身、拉坐，可以偶尔抱TA们站一站和靠坐训练，更多地跟TA们说话、唱歌、跳舞，逗TA们笑！多数孩子可能已经可以会翻身和笑了，这个阶段的笑声可是最让人心醉和开心！第7-8个月主要是爬行训练，教孩子指认常见的物品，这个时候TA可能开始无意识地发出“baba，mama”的声音，各位粑粑麻麻们一定要夸张地回应哦！记得要夸张夸张夸张！虽然听起来像在叫粑粑麻麻，这个时候TA们可能不知道“粑粑麻麻”是什么东东，需要夸张的回应TA才能把两者建立联系。如果TA发出“粑粑”的时候麻麻回应，长此以往，TA会以为麻麻就是粑粑，如果TA发出“麻麻”的时候粑粑回应，长此以往，TA会以为粑粑就是麻麻。终于把大家说得有点晕了，有木有？第9-10个月时孩子们可能已经满地爬了，多么兴奋啊，可以自己去探索世界啦！等等，一定要注意安全啊，水啊电啊什么的一定要收拾好哦，不然......，后果真的不堪设想！这里就不举例说明了来“吓唬”大家了。可以教TA们的事情更多了，见到什么说什么，见到什么说什么，见到什么说什么，比如鼻子眼睛耳朵灯啊花啊草啊草啊猫啊狗啊等等等等。还可以教TA们做各种“过场”也就是模仿动作，又比如：欢迎、再见、恭喜！相信我，只要重复够多，不管是动作还是语言，TA回馈就越多！有木有发现孩子们太可爱啦！第11-12个月TA们不满足爬行了，扶着东西可以站起来咯！如果TA们知道有一首歌开头是“起来，不愿做奴隶的人们......”，第一次站起来的时候会不会想要唱啊！如果会讲话，会不会激动地想向“全世界”宣布：我，从今天开始，可以，自己，站起来啦！！！可能粑粑麻麻又会担心，会不会站得太早呢?不用担心，顺其自然吧，如果你不想让孩子站，就丢玩具让TA去捡去爬。这个阶段站立是没有问题的，不然，一岁之后，粑粑麻麻又会担心孩子怎么不会走路呢？ 1岁之后发育行为指导这里就不说了，买本育儿书看吧！本文系余涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

对6个月内的婴儿最适合的食物肯定液体奶，当然首选是母乳，母乳不足添加配方接近母乳的婴儿配方乳。针对早产儿或出生低体重的婴儿，有特殊的喂养建议。喂养是否合适，什么时候需要添加辅食，都必须定期生长监测，视情况而定。同时，饮食习惯的培养也很重要，关系到孩子今后的生长、行为能力。先说说纯母乳喂养。对婴儿来说，母乳肯定最好，毋容置疑，但凡可以，指母亲、孩子以及两者的喂养关系，请母乳喂养，并且尽量纯母乳喂养！但是，如果孩子生长不良，使用了多种方法仍然母乳不足，一定要及时添加婴儿配方乳！出生后3个月是孩子生长最快的时间，时不待人啊！如图一的婴儿，明显母乳不足，必须加强乳母营养，同时添加配方乳。图二和图三是两个母乳喂养婴儿的体重曲线，婴儿甲的体重趋势图很好，说明母乳非常充足，婴儿乙的体重趋势就不理想了，说明母乳不足，可以从5个月开始加辅食，母乳不足时也可以补充婴儿配方乳。我接诊过多例因为坚持WHO建议坚决纯母乳喂养的，体重曲线始终在下限，最终导致孩子营养不良！这种真的叫“硬撑”啊（妈妈的原话）。母乳当然好，但是作为爸爸妈妈，作为医生，我们更追求结果，要使用最佳的喂养方式让孩子长得最合适！两岁前孩子的营养跟最终身高有很大正相关关系。试想，多年之后，当孩子身高明显低于同龄的时候，您会不会因为TA当年是“纯母乳喂养”而自豪呢？图一 纯母乳喂养婴儿随着月龄增加，消化道功能成熟，孩子胃容量增加，低能量密度的液体奶已经不能满足婴儿需要，就需要逐步添加辅食，为今后过渡到跟成人一样的饮食做准备了。辅食，辅食，顾名思义，开始添加的时候起“辅助”作用，未来是要成为“主食”的。“添加辅食”四个字，说起来很简单，但是具体应该怎样做，对妈妈来说经常是云里雾里的。首先，添加辅食的时机很重要。一方面是注意观察孩子的辅食添加信号，这些信号包括：月龄4-6个月，体重7kg以上，头能竖稳，对其他人吃东西有兴趣了，只要能抓到手里的不管能不能吃的东西都往嘴里塞，喂食物时不会用舌头顶出来了（伸舌反射消失）。世界卫生组织（WHO）推荐纯母乳喂养到6个月再加辅食，但是千万不要生搬硬套。WHO推荐的时候还有一句话大家都忽略了，这是针对发展中国家，因为发展中国家卫生条件不好，WHO担心过早添加辅食引起婴儿腹泻。而且也有研究证实4-6个月添加辅食可以降低缺铁性贫血的发生。究竟4-6个月还是6个月加辅食，应该根据孩子生长情况、孩子铁营养状况、母亲营养状况、产奶量等等综合考虑；图二婴儿甲的体重趋势图很好，说明母乳非常充足，可以6个月加，图三婴儿乙的体重趋势就不理想了，说明母乳不足，可以从5个月开始加。图二 婴儿甲的体重曲线图图三 婴儿乙的体重曲线图其次，第一种要加的食物是强化铁的米粉（国际上也有专家建议先加肉），特别对母乳喂养的孩子来说应该添加富含铁的米粉，依次是蔬菜泥、蛋黄、各种肉泥，食物种类从一种到多种，从少到多的逐渐替代全天中的1-3次奶，需要注意的是，让每餐食物都逐渐达到食物种类多样化，而且营养均衡。如果某一餐只吃米粉，相当于我们一餐吃白米饭没有菜，对孩子来说，可能觉得口味棒棒哒，但是营养素不均衡，碳水化合物比例过高而蛋白质和脂肪不足；如果某餐只是一个鸡蛋呢？更不划算啦！曾经有个粑粑问余妈妈“不划算”是什么意思？粑粑可能心里想一天吃10个鸡蛋我也买得起呐！可是，亲爱的粑粑，高蛋白的食物单独吃，蛋白质会被作为产能营养素消耗而不能很好地被利用合成自身蛋白质，如果同时吃碳水化合物类食物如米粉米饭馒头等等，有助于身体蛋白质的合成，这就是碳水化合物的“节约蛋白质”作用。也许有人会问：怎么样才知道是否营养均衡呢？那就需要做膳食分析，儿童营养师、部分儿童保健医生、或者营养软件可以做这个事情；第三，既然是向成年人的饮食过渡，辅食添加的时间安排上也需要跟成年人“接轨”，比如在午餐和晚餐的时间点，奶前加，食物种类从一种到多种，辅食量从少到多，少的时候就马上加奶，让孩子每餐吃得饱饱的。妈妈会说：如果在奶前加，奶量不是就要减少了吗？请想想，添加辅食的目标是逐渐增加辅食量以至于最终代替1-3餐奶，奶量当然会减少！妈妈又说：那在两餐奶之间加，奶量就不会减少了。是的，短期内可能不会减少，奶前加短期内奶量也可能不会减少。但是随着辅食量的增加，不管奶前还是奶间加奶量肯定会减少，而且在两餐奶之间添加，类似吃零食一样，因为随着辅食量的增加，会很快打乱孩子的饮食规律，规律一打乱，一家人的心情、喂养行为都会随之受到影响。注意辅食添加原则：从一种到多种，从少到多，从稀到稠，从细到粗。最终只要让每一餐辅食都尽量食物种类多样化，营养均衡，结果每一餐辅食不仅营养素合理，能量密度也远远高于液体奶。以下是月8个月婴儿的饮食安排，需要说明的是，每个孩子生活规律都不同，所以时间上只能作参考。6点 （凌晨的一餐，可能4、5点，也可能5、6点）奶9点 （起床后的第一餐）奶12点（午餐）米面类+蔬菜泥+蛋黄+肉泥，一种到多种，从少至多，不足部分用奶补充3点 （午后，午觉后，如果睡得晚就在午觉前）奶6点 （晚餐）米面类+蔬菜泥+肉泥，从一种到多种，从少至多，不足部分用奶补充9点 （睡前）奶第四，添加辅食过程中注意培养孩子的饮食习惯，包括：固定餐位、进食时不做任何分散注意力的事情、不强迫进食顺应孩子自己的食欲和进食量、孩子能够坐稳之后（大约8个月左右）让孩子自己抓着吃、不要在孩子面前表现出对某种食物的喜好等等。我曾经看过的孩子最早是满一岁就完全自己吃饭啦！从添加辅食开始，需要树立一个观念，那就是：孩子长大了，为了让TA以后更好地成为一个独立的社会人，我们不能事事都包办啦，要逐渐让孩子做自己力所能及的事情，比如自己抓饭吃，会走以后自己收拾玩具，然后自己主动配合穿衣穿鞋……。越早放手让孩子做力所能及的事情，TA们就会越能干哦！本文系余涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

定期监测除了监测生长，还需要监测发育状况，这也是父母特别是高危儿父母尤其关心的问题。生长发育常常被大家提及，实际上生长发育包括“生长（growth）”和“发育(development )”两个不同的概念。有时候门诊问爸爸妈妈来看什么，TA们会回答：医生，我们想看看生长发育。哇，好大的概念！医生可能还是不清楚您的来意，不要跟医生讲您是来看生长发育的，您可以直接跟医生讲是因为“个子问题”“乳房长大”“太胖了”“太瘦了”“想看看孩子外小鸡鸡”等等原因来就诊，这样医生才能有重点地给孩子安排检查。这里说说两方面的发育：神经心理发育和性发育。一．神经心理发育神经心理发育的生理基础是神经系统发育，尤其是脑发育。神经系统是各系统中最早发育的，脑的重量从出生的390克到7岁就接近成人脑重量1350-1400克，所以有“7岁看到老”的说法。图一是不同年龄段脑重量。神经心理发育包含了感知觉、动作、语言、认知、情绪、个性和社会性等方面。神经心理发育正常与否通过什么来反映呢？其实就是从这几个方面的发育水平是否符合相应年龄发育水平做判断和评价。这个，对初学者来说有些难，大学时看到老师对每个年龄段的发育水平都那么清楚非常惊讶。从事儿童保健专业这么多年，对每个年龄段孩子发育水平了熟于胸之后发现，其实就是个熟能生巧的过程。比如运动发育，记得大学时候老师教的口诀：2抬4翻6会坐，8爬10站周岁走（好像也有不同版本），指孩子2个月可以抬头，4个月能翻身，6个月开始坐，8个月会爬，10个月扶着能站，满周岁开始独立行走，这个月龄也只是出现相应发育能力的平均月龄，可能早1-2个月也可能晚1-2个月，运动发育水平跟季节、平时是否训练以及相应的衣着很有关系。天气热穿得少，孩子可能3、4个月就会翻身，冬天穿得多的话，6个月都不会翻身。发育水平个体差异很大，同样是正常的儿童，有11个多月会走路，也有1岁半才会走路。语言发育个体差异更大，而且跟孩子所处的语言环境有密切关系。有10个月可以叫粑粑麻麻，有的可能1岁半才开始叫。对留守儿童来说，语言发育落后是非常普遍的现象，留守的祖父祖母除了照顾孩子起居保证孩子起居安全，再也没有精力可能也缺乏能力去教孩子们了。所以，一旦决定要生孩子，爸爸妈妈就要对今后的工作、生活有长远的妥善的计划和安排，无论怎么安排，都要把孩子安排在爸爸妈妈身边。否则，孩子可能出现语言、心理、运动等等多方面的问题。我们不能理解没有爸爸妈妈在身边的时候孩子的心里有多苦。记得小时候我的妈妈经常出差，妈妈出差不在家听到隔壁小朋友叫“妈妈”的时候，心里真的很孤独难过，以至于现在都还记得很清楚。除了评估发育能力，医生还会检查肌张力、肌力以及一些神经反射。围产期（妊娠28周到出生后1周）有异常，比如出生时有缺氧、早产儿、母孕期有疾病的孩子，是发生神经系统发育异常的高危人群。很多时候爸爸妈妈可能会带上约1个月的宝宝来检查，想让医生通过某种检查确定孩子是否今后会有神经系统发育异常（比如脑瘫）的后遗症，但是令人失望的是高危儿的神经发育异常不是出生就能发现，什么时候出现（或者称发现）不知道，只能争取在定期检查中早期发现，从而早期干预。对这类人群，定期儿保，定期监测非常必要。二．性发育生长发育的特点之一是人体不同系统发育是不平衡的。神经系统最早发育，而生殖系统最后发育，伴随着生殖系统发育外观表现是第二性征出现。正常的性发育年龄女孩是8岁之后，男孩是9岁之后。女孩青春期发育的顺序是：乳房发育、阴毛、外生殖器改变、腋毛生长、月经来潮；男孩性发育首先表现为睾丸容积增大（>4ml标志青春期开始），继而出现阴茎增长增粗、阴毛腋毛生长、声音低沉、胡须，最后出现遗精。但是也有先出现腋毛的，以后有专门的章节讨论这个问题。“性早熟”是指女孩8岁之前乳房发育，10岁前初潮；男孩9岁以前睾丸长大，不过今年世界各地的调查都显示，乳房发育的年龄有明显提前趋势，所以有国家主张将性早熟的年龄界定为7岁甚至6岁，但存在争议。性发育时间自然也跟遗传、环境等因素有关。而如果女孩14岁以后未出现第二性征表现，18岁仍然无初潮（第一次月经），男孩15岁后还未出现第二性征表现就叫“性发育延迟”，需要看生长发育科或内分泌科医生。第二性征出现的时间个体差异很大，只要在正常时间内出现，发育进程正常就不必担心。爸爸妈妈如果对青春发育有一些基本了解，就不会在孩子特别是女孩出现第二性征时太紧张，担心乳房发育就来月经了，就不长高了等等。其实一般来讲，女孩乳房发育后半年出现人生的第二生长高峰，约1-2年后出现初潮。如果女孩9-10岁乳房没有发育，或者乳房发育后一年仍然没有生长加速应及时看医生。特别需要提出的是男孩发育之前的睾丸和阴茎都呈幼稚型，所谓幼稚型就是婴儿时期的样子，男孩性发育年龄虽然是9岁以后，但是通常的发育年龄在10-14岁，发育之前睾丸阴茎没有长大不用担心，耐心等待。所以，整个儿童时期都需要做发育监测。本文系余涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

常规监测的体格指标有身高、体重、头围、胸围等。孩子从出生到成年都是处于不断生长发育的过程中，生长发育有共同的规律性，但是，更重要的，不同的孩子都有其个性，也就死个体差异。监测孩子的生长指标并不是要将孩子的这些指标跟朋友孩子或者跟邻居孩子相比，或者跟什么标准比，而是跟孩子自己比，看看孩子的生长是否符合孩子自己的生长轨迹，有没有生长偏离。所以，判断孩子长得如何的时候避免使用的词语是“达标没有？”、“身高还差多少？”。看孩子长得如何最直观的方法是使用生长曲线图。这个时候需要有一点点关于坐标、横坐标、纵坐标、斜率的概念。生长曲线图的横坐标都是年龄，纵坐标是监测指标：体重、身长和头围。曲线图中的上面一条线是相应年龄的上线（第95百分位数线），下面一条线是下线（第3百分位数线），中间一条线是中位数线。如果孩子的体重位于上线说明同性别相应年龄段的孩子中，有95%都比TA轻或比TA矮。斜率越大，说明生长速度越快，斜率越小生长速度越慢。要实现追赶生长，斜率就应该比之前更大，曲线向上横跨。斜率短期内突然增大或减慢，第一考虑是不是测量错了，需要复核，第二才考虑是不是病理状况。体重曲线：判断孩子营养是否充足主要看体重曲线，由体重曲线可以看出母乳够不够，乳母营养如何，辅食该不该添加，孩子最近饮食如何，是否疾病影响等等。曲线向上跨越说明喂养适当，曲线向下跨越说明喂养存在问题，或者疾病影响。图一 1个月男孩，纯母乳喂养这是一个1个多月纯母乳喂养的婴儿。幸好及时来看了，不然生长偏离这么多妈妈都没有意识到。必须赶快找到生长不良的原因：母乳够吗?母亲奶头条件如何？乳母营养如何？孩子有什么疾病吗?前三个月是孩子生长最快的时期，必须尽快找到原因，采取措施让孩子达到追赶生长，否则对今后的生长、终身高，甚至成年期疾病都可能会产生无法弥补的影响。身高曲线：身高70%以上是由遗传决定，充足的营养，特别是2岁前的营养可以使孩子身高增长发挥最大潜能。所以，只要体重长得好，身高就在那里，只增不减。短期内身高增长太多或太少需要注意是否测量误差，孩子不配合或者冬天衣着太多比较容易出现这样的问题，短期内营养问题对身高影响不大，长时间营养不良肯定会导致身高增长缓慢。图二 5个月男孩体重曲线图三 5个月男孩身高曲线图二和图三是同一个孩子的，图二显示体重生长良好，图三显示最后两次身高增长不理想，第4个月的身高增长已经没有前3个月的势头了，第4个月可以怀疑是测量误差，最后一次身高增长更加缓慢，就要考虑是遗传因素还是有其它影响身高增加的病理因素了。这个孩子定期监测非常有必要。头围曲线：头围反应了大脑的发育，当然头围也与遗传密切相关。头围是否正常需要参考头围生长趋势、父母头围、以及神经心理发育状况。图四 1岁9个月男孩头围曲线上图的头围肯定是有问题的，从3个月到21个月头围都没有长，这是孩子是脑瘫。只要头围在自己的曲线生长轨迹，发育也是正常的，就OK啦，看看我们成年人的头，都不一样吧？所以只要是正常发育，大点小点都没有关系。图五 8个月女孩的头围曲线这个孩子的头围就比较大，一岁儿童的平均头围是1150px，这个孩子6个月时的头围就差不多是1岁孩子头围了。其实她的爸爸妈妈头围都大，所以这个孩子的头围也是OK的。对生长发育中的孩子，生长监测是非常重要的，可以通过发现生长不良、生长偏离，及时采取措施，让孩子的生长不留遗憾，让爸爸妈妈也不留遗憾！

先看看教科书上关于儿童保健的定义：儿童保健是研究小儿各时期生长发育规律及其影响因素，通过各级儿童保健组织，对不同年龄儿童实施各种保健措施，增强儿童体质、降低发病率和死亡率。其内容包括：体格生长、心理发育、营养、健康促进、疾病管理。一句话概括：医生利用对儿童生长发育规律及其影响因素的知识，通过一些保健措施促进小盆友们全面健康成长！大家一直以来的习惯是，有病到医院看病，没病去医院干什么！所以都知道看病去“呼吸科”、“消化科”、“泌尿科”、“神经科”等等，“保健科”就很少有人问津了，似乎成人也没有“保健科”，儿童保健科也是近年来才被年轻的爸爸妈妈接受。对疾病，医生能做的事情是：偶尔去治愈，时常去帮助，总是去安慰。不要等医生来“安慰”我们了，自己提高防病意思，所有的疾病都是预防胜于治疗！话说疾病预防分为三级，第一级预防为病因预防，即防病于未然；第二级预防为“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，实际疾病已然发生，只是需要及早诊断和治疗罢了；第三级预防为对症治疗、防止伤残和加强康复工作，就是对于已经发生的疾病，争取治愈，如果不能治愈，争取康复得最好。所以，三级预防中第一级预防是最重要的，主要是针对致病因子（或致病危险因素）采取的措施，这是预防疾病的发生和消灭疾病的根本措施。儿童保健或者健康管理的工作就是初级预防工作。没有学习“儿童保健”这个专业前我其实也不知道它到底有多重要！随着对疾病预防的重视，健康保健也扩展到了成人。有一个近年来流行的词语叫“健康管理”。如果成年人都重视健康管理的话，那么些英年早逝的精英是不是可以有所避免呢？儿童保健也可以称“儿童健康管理”，这样听起来好像高大上一点，有木有？ 要想知道“儿童保健”究竟是干了些啥事儿，且听下回分解......

多数宝宝第1个月来儿保都是睡着的或者半睡半醒，少数是清醒的，随着年龄增长，就开始能逗得笑，逐渐能笑出声了，甚至主动跟白大褂打招呼。但是，很多宝宝10个月以后开始怕白大褂了，进诊断室就开始大哭大闹，知道出门，有的宝宝到医院门口就开始哭闹了。但是，也有小朋友从小到大都不怕白大褂，很配合白大褂的亲近，甚至打针输液都不哭。你想知道怎样可以让宝宝不怕白大褂吗？1.到医院看病或做保健都是去请求白大褂帮助的，而不是像去餐厅一样享受服务，只要花钱就可以点想要的菜；2.医生对病人的治疗手段包括打针输液吃药，或者只是一些叮嘱建议，需要哪种治疗手段是由病情决定，不是由宝宝是否听话是否表现好是否吃饭等等决定的；3.每一次去医院要跟宝宝说清楚去医院找白大褂做什么：看病、儿保或者，打预防针，而不是强抱着去注射室“一言不合”就打针！有的爸爸妈妈甚至在诊断室“公然”撒谎说“不打针”，出门就把人“扭”去注射室；4.不要在宝宝哭闹之前就说：“不哭就不会打针！”“不哭医生就给你吃糖！”......；5.如果跟宝宝许过看了病就买气球买什么就去游乐场等等的诺言，一言既出驷马难追，说了就一定要办到，没有办到也一定要给小朋友有个交代；6.不要在白大褂检查之前就说“TA最怕白大褂！”，不要试图以这个方式提醒白大褂，这其实是在提醒宝宝“可以哭闹”了，因为这有白大褂；7.去医院之前最好说清楚为什么要看病要儿保要打预防针，如果不这样做会有什么情况发生；8.离开医院可以跟宝宝一起回忆在医院发生的事情，可以聊聊医院白大褂是做什么的；9.买些跟医院、白大褂有关的玩具，跟小朋友轮流扮演白大褂病人病人白大褂角色游戏；......欢迎各位看官补充让宝宝不怕白大褂的招数。本文系余涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。